Дисфункция ВНЧС: симптомы, диагностика и этапы лечения
Щелчок при открывании рта, боль возле уха, напряжение жевательных мышц, ограничение движения нижней челюсти или выраженная стираемость зубов — симптомы, с которыми пациенты нередко обращаются к стоматологу.
Причина при этом не всегда находится только в суставе или только в прикусе. В работе зубочелюстной системы одновременно участвуют височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), мышцы, зубы и нижняя челюсть. Поэтому при функциональных нарушениях важно определить, какая структура связана с симптомами и требуется ли вообще вмешательство.
Разберём, как сегодня подходят к диагностике дисфункции ВНЧС, какие исследования действительно нужны и почему ортодонтия или протезирование могут быть частью лечения, но не являются универсальным способом устранения суставной боли.
Что такое дисфункция ВНЧС
Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа. Правый и левый суставы работают одновременно и участвуют в открывании рта, жевании, разговоре и других движениях нижней челюсти.
Термином «дисфункция ВНЧС» часто обобщённо называют разные нарушения зубочелюстной системы. На практике симптомы могут быть связаны:
с самим суставом;
с суставным диском;
с жевательными мышцами;
с перегрузкой отдельных зубов;
с бруксизмом и другими парафункциями;
с сочетанием нескольких факторов.
Поэтому одинаковые жалобы у двух пациентов не означают одинаковый диагноз и одинаковое лечение.
Именно этим объясняется необходимость функциональной диагностики: задача врача — не найти универсально «правильный прикус», а понять, как работает система конкретного пациента.
Подробнее о функциональном направлении стоматологии можно прочитать на странице «Гнатология».
Какие симптомы могут указывать на нарушение работы ВНЧС
Обратиться к врачу стоит, если регулярно возникают:
боль непосредственно перед ухом или в области сустава;
боль или выраженная усталость жевательных мышц;
ограничение открывания рта;
эпизоды заклинивания нижней челюсти;
болезненный щелчок при открывании или закрывании рта;
хруст или крепитация в суставе;
заметное отклонение нижней челюсти при открывании;
ощущение, что зубы начали смыкаться иначе;
выраженная стираемость зубов;
повторяющиеся трещины и сколы зубов, пломб или керамических реставраций;
постоянная привычка сильно сжимать зубы.
Некоторые пациенты также отмечают боль в височной области, чувство напряжения в лице и сопутствующие симптомы со стороны уха. Но такие жалобы неспецифичны: их причиной может быть не только зубочелюстная система.
Поэтому задача стоматолога заключается в том числе в том, чтобы определить, требуется ли лечение у гнатолога или пациента необходимо направить к врачу другой специальности.
Нужно ли лечить щелчок в суставе
Не всегда.
Безболезненный щелчок без ограничения движения может существовать длительное время и сам по себе не означает необходимость лечения.
Гораздо важнее сочетание признаков: боли, блокировки сустава, изменения амплитуды движения, прогрессирования симптомов или нарушения привычной функции.
Поэтому решение принимают после клинического обследования.
Почему существуют разные подходы к гнатологическому лечению
Гнатология развивалась в рамках нескольких клинических концепций. Они отличаются тем, каким параметрам функции врачи придают наибольшее значение.
Классический окклюзионный подход
Основное внимание уделяется взаимному положению челюстей, стабильности работы суставов и характеру контактов между зубами.
При сложной реконструкции врач стремится создать условия, при которых нагрузка распределяется контролируемо, а положение нижней челюсти можно воспроизводимо зарегистрировать.
Такой подход особенно важен при восстановлении большого количества зубов и значительном изменении окклюзии.
Функционально-динамический подход
Здесь анализируется не только положение зубов при их смыкании, но и то, как нижняя челюсть движется.
Врач может учитывать траектории движения суставных головок, строение лицевого скелета, положение окклюзионной плоскости и взаимодействие зубов при движениях нижней челюсти.
Такой анализ особенно полезен при сложном ортодонтическом и ортопедическом планировании.
Подход, основанный на оценке риска
Вместо поиска одной «идеальной» схемы прикуса врач оценивает факторы, способные повлиять на будущий результат.
Например:
выраженную стираемость, бруксизм, нестабильность суставов, особенности движения нижней челюсти, состояние зубов и существующих реставраций.
Главный вопрос в данном случае звучит так: что создаёт нагрузку и насколько она опасна для будущего лечения?
Инструментальный и нейромышечный подход
Дополнительную информацию можно получать с помощью регистрации движений нижней челюсти и исследования активности жевательных мышц.
Эти методы способны дополнить картину в сложных случаях, однако не должны рассматриваться отдельно от анамнеза, клинического осмотра и методов визуализации.
Какой подход правильный
Современная клиническая практика всё меньше сводится к строгому следованию одной концепции.
Рациональнее использовать методы разных направлений там, где они помогают ответить на конкретный диагностический вопрос.
При этом принципиально важно помнить: само наличие особенностей прикуса ещё не доказывает, что именно они являются причиной боли в ВНЧС.
Поэтому диагностика должна предшествовать решению об изменении положения зубов или выполнении необратимых реставраций.
С чего начинается диагностика ВНЧС
Полноценная диагностика начинается не с КЛКТ, МРТ или компьютерной регистрации движений.
Сначала врач собирает анамнез и проводит клиническое обследование.
когда появились симптомы, где находится боль, связана ли она с жеванием, открыванием рта или нагрузкой, были ли эпизоды заклинивания, травмы, предшествующее ортодонтическое лечение или масштабное протезирование.
Также имеют значение бруксизм, дневное сжатие зубов и другие привычки, способные увеличивать нагрузку.
При длительном болевом синдроме важна не только механика сустава: оценивается характер боли, её продолжительность и влияние на повседневную жизнь пациента.
2. Клиническое функциональное обследование
Врач оценивает:
амплитуду открывания рта, движения нижней челюсти вправо и влево, симметрию движения, суставные шумы, состояние жевательных мышц и наличие болезненности.
Важно определить, возникает ли при обследовании именно та боль, которую пациент ощущает в обычной жизни.
3. Анализ зубов и окклюзии
Оцениваются:
положение зубов, дефекты зубных рядов, стираемость, сколы, трещины, состояние коронок и других реставраций, характер контактов между верхними и нижними зубами.
При планировании большой реконструкции этого этапа недостаточно выполнять только визуально — могут понадобиться цифровые модели и диагностическое моделирование.
Какие исследования могут понадобиться
Не существует обязательного набора исследований, который необходимо выполнять каждому пациенту с подозрением на дисфункцию ВНЧС.
Метод выбирают в зависимости от того, какой вопрос необходимо решить.
КЛКТ ВНЧС
Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет исследовать костные структуры.
Врач может оценить форму суставной головки, суставную ямку и наличие структурных изменений костной ткани.
КЛКТ особенно важно при подозрении на костные изменения, последствия травмы, дегенеративные процессы или при необходимости комплексного стоматологического планирования.
Но КЛКТ не является основным методом оценки суставного диска.
Подробнее о возможностях КЛКТ и ТРГ можно узнать на странице рентгенодиагностики клиники.
МРТ ВНЧС
Когда необходимо исследовать суставной диск и другие мягкие ткани, используется магнитно-резонансная томография.
Она может назначаться при подозрении на внутренние нарушения сустава, смещение диска, блокировку движения и в других ситуациях, когда клинических данных недостаточно.
КЛКТ и МРТ поэтому не являются взаимозаменяемыми исследованиями: они показывают разные структуры.
ТРГ и цефалометрический анализ
Телерентгенография и цефалометрический анализ особенно важны, если функциональная диагностика связана с ортодонтическим лечением.
Они позволяют оценить строение лицевого скелета, взаимное положение челюстей и зубов и отличить преимущественно зубоальвеолярную проблему от выраженной скелетной.
Цифровое сканирование
Внутриротовый сканер позволяет получить цифровые модели зубных рядов.
Они используются для анализа положения зубов, стираемости, пространства для будущих реставраций, ортодонтического и ортопедического планирования.
Регистрация движений нижней челюсти
При сложном функциональном планировании может потребоваться исследование индивидуальных движений нижней челюсти.
Полученные данные могут использоваться совместно с цифровыми моделями и данными КЛКТ для более детального анализа функции.
Но такое исследование назначается по показаниям и не является обязательным для каждого пациента.
Как может проходить лечение дисфункции ВНЧС
Универсальной последовательности «каппа — брекеты — протезирование» не существует.
Объём лечения определяется причиной симптомов и стоматологическими задачами конкретного пациента.
Первый этап — определить источник симптомов
Боль возле уха или в области челюсти не всегда возникает из-за нарушения прикуса.
Сначала необходимо определить, связана ли жалоба с суставом, мышцами, зубами или имеет другую природу.
Только после этого формируется план.
Второй этап — уменьшить боль и восстановить функцию
При болезненных функциональных нарушениях предпочтение обычно отдаётся обратимым методам.
В зависимости от диагноза врач может рекомендовать изменение привычной нагрузки, упражнения, физиотерапевтические или мануальные методы, контроль дневного сжатия зубов и другие мероприятия.
При необходимости могут использоваться лекарственные средства.
В отдельных случаях назначается индивидуальный окклюзионный аппарат — шина или сплинт.
Задача такого этапа — уменьшить симптомы, оценить реакцию мышц и суставов и получить более стабильные условия для дальнейшего планирования.
Третий этап — повторная оценка
После периода лечения необходимо проверить результат.
Врач снова оценивает:
боль, движения нижней челюсти, состояние мышц, суставов и характер смыкания зубов.
Именно после этого решается вопрос о необходимости следующих этапов.
Когда нужна ортодонтическая подготовка
Ортодонтическое лечение не следует рассматривать как универсальный способ лечения боли в ВНЧС.
Если пациенту требуется ортодонтия, для неё должны существовать собственные стоматологические показания.
исправить положение наклонённых зубов, создать место для будущей коронки или имплантата, правильно распределить промежутки, согласовать форму зубных рядов или подготовить положение зубов к последующему протезированию.
Например, если зубы значительно сместились после длительного отсутствия соседнего зуба, изготовить сразу правильную ортопедическую конструкцию может быть невозможно. Сначала ортодонт создаёт необходимое пространство и положение зубов, а затем ортопед восстанавливает дефект.
То есть задача ортодонтии в таком случае — не «вылечить сустав», а создать условия для дальнейшего функционального восстановления зубных рядов.
Когда требуется протезирование
Протезирование также не является обязательным этапом лечения дисфункции ВНЧС.
Оно необходимо при наличии самостоятельных показаний:
значительной стираемости зубов, разрушении большого количества зубов, отсутствии зубов, несостоятельности существующих конструкций или необходимости комплексной реконструкции.
Особое значение функциональное планирование приобретает, когда предполагается изменить форму сразу многих зубов или существенно изменить существующие окклюзионные отношения.
До изготовления постоянных конструкций могут применяться цифровое моделирование и временные реставрации.
Это позволяет оценить эстетику, речь, жевательную функцию и адаптацию пациента до перехода к окончательному этапу.
Почему гнатология особенно важна перед комплексным лечением
Когда необходимо восстановить один небольшой дефект зуба, масштабная функциональная диагностика обычно не требуется.
Совсем другая ситуация возникает при:
значительной стираемости, множественных разрушенных зубах, изменении высоты прикуса, повторном протезировании, сложном ортодонтическом лечении или одновременном участии нескольких специалистов.
Чем больше стоматологическое лечение изменяет существующую систему, тем важнее понять исходную функцию до начала необратимых этапов.
Поэтому гнатологический подход может быть нужен не только пациенту, у которого болит сустав.
Иногда его основная задача — помочь спланировать сложное стоматологическое лечение так, чтобы положение зубов, работа суставов, движения нижней челюсти и будущие реставрации рассматривались как части одной системы.
Частые вопросы о дисфункции ВНЧС
Всегда ли щелчок в челюсти означает дисфункцию ВНЧС?
Нет. Безболезненный щелчок без ограничения движения сам по себе не всегда требует лечения. Значение имеют сопутствующая боль, блокировка сустава, изменение функции и результаты обследования.
Нужно ли делать КЛКТ при щелчках в суставе?
Не обязательно. Необходимость КЛКТ определяется после осмотра. Исследование используют прежде всего для оценки костных структур ВНЧС и назначают тогда, когда его результат способен повлиять на диагноз или план лечения.
Чем КЛКТ ВНЧС отличается от МРТ?
КЛКТ лучше показывает костные структуры сустава. МРТ используется для оценки суставного диска и других мягких тканей. Поэтому выбор исследования зависит от клинической задачи.
Всем ли пациентам с дисфункцией ВНЧС нужна каппа или сплинт?
Нет. Окклюзионный аппарат назначается по показаниям. У некоторых пациентов лечение может включать другие консервативные методы, а при бессимптомных состояниях активное лечение может вообще не потребоваться.
Может ли ортодонтия быть этапом гнатологического лечения?
Да, если существуют ортодонтические показания. Например, перед комплексным протезированием может потребоваться изменить положение зубов или создать пространство для будущих реставраций. При этом ортодонтия не является универсальным методом лечения суставной боли.
Когда после функционального лечения требуется протезирование?
Когда имеются самостоятельные показания к восстановлению зубов: выраженная стираемость, разрушение или отсутствие зубов, несостоятельные реставрации либо необходимость комплексной реконструкции. Решение принимается после диагностики и оценки функции.
Главное
Дисфункция ВНЧС — не одно заболевание и не проблема, которую можно определить по одному щелчку, снимку или особенности прикуса.
Современная диагностика строится последовательно:
жалобы → клиническое обследование → дополнительные исследования по показаниям → диагноз → обратимые методы лечения → оценка результата → ортодонтия или протезирование только тогда, когда для них есть самостоятельные показания.
Такой подход позволяет избежать ненужных вмешательств и одновременно учитывать функцию зубочелюстной системы там, где она действительно важна для дальнейшего лечения.